Css staat uit!
schakel Css in om met deze site te kunnen werken!
Javascript staat uit!
schakel javascript in om met deze site te kunnen werken!

Klachtenformulier

Bij CZ nemen wij uw klachten serieus. Bent u ontevreden over uw zorgverzekering, hebt u een vervelende ervaring gehad met een zorgverlener of hebt u een andere klacht? Laat het ons dan gerust weten. Vul het formulier hieronder in en we nemen zo snel mogelijk telefonisch contact met u op. We gaan dan samen op zoek naar een passende oplossing. Vul het formulier binnen 15 minuten in. Anders verloopt uw sessie.

> Uw klacht

De klacht gaat over:
Datum klacht:16-11-2018
Mijn klacht

Meld uw klacht in
max. 5000 karakters.
Deze tekens zijn
niet toegestaan:
$ { } [ ] < > /

Aantal gebruikte karakters:

Gegevens van zorgverlener / instelling

Naam
Adres
Woonplaats
Soort zorgverlener
Specialisme
Naam specialist

> Gegevens CZ

Reageert u op een brief?
Zo ja, wat staat vermeld bij 'ons kenmerk'?
Wat is de datum van de brief?
Reageert u op een gesprek?
Zo ja, wat is de naam van de persoon die u hebt gesproken?
Wanneer vond het gesprek plaats?

> Mijn gegevens

Pas hier (indien nodig) uw contactgegevens aan. Deze gegevens worden gebruikt voor het afhandelen van uw vraag.
Relatienummer
Geslacht
Naam
Postcode
Huisnummer Toevoeging
Straat
loader
Woonplaats
loader
Land
E-mailadres
Telefoonnummer  
Om uw klacht snel en persoonlijk af te handelen nemen wij het liefst telefonisch contact met u op. We nemen uw klacht binnen 5 werkdagen in behandeling.