Klachtenformulier

Bij CZ nemen wij uw klachten serieus. Bent u ontevreden over uw zorgverzekering, hebt u een vervelende ervaring gehad met een zorgverlener of hebt u een andere klacht? Laat het ons dan gerust weten. Vul het formulier hieronder in en we nemen zo snel mogelijk telefonisch contact met u op. We gaan dan samen op zoek naar een passende oplossing. Vul het formulier binnen 15 minuten in. Anders verloopt uw sessie.

> Uw klacht

De klacht gaat over:
Datum klacht:20-10-2017
Mijn klacht

Meld uw klacht in
max. 5000 karakters.
Deze tekens zijn
niet toegestaan:
$ { } [ ] < > /

Aantal gebruikte karakters:

Gegevens van zorgverlener / instelling

Naam
Adres
Woonplaats
Soort zorgverlener
Specialisme
Naam specialist

> Gegevens CZ

Reageert u op een brief?
Zo ja, wat staat vermeld bij 'ons kenmerk'?
Wat is de datum van de brief?
Reageert u op een gesprek?
Zo ja, wat is de naam van de persoon die u hebt gesproken?
Wanneer vond het gesprek plaats?

> Mijn gegevens

Pas hier (indien nodig) uw contactgegevens aan. Deze gegevens worden gebruikt voor het afhandelen van uw vraag.
Relatienummer
Geslacht
Naam
Postcode
Huisnummer Toevoeging
Straat
loader
Woonplaats
loader
Land
E-mailadres
Telefoonnummer  
Om uw klacht snel en persoonlijk af te handelen nemen wij het liefst telefonisch contact met u op. We nemen uw klacht binnen 5 werkdagen in behandeling.